Bewegen bij probleemgedrag: De rol van de arts VG

In 2015 startte Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) met het actieonderzoek ‘Inzicht in context’. Dit onderzoek liep tot 2019 bij zes verschillende zorgorganisaties in de verstandelijk gehandicaptenzorg. Binnen deze zorgorganisaties werd bestudeerd wat de rol van de organisatiecontext is bij situaties van probleemgedrag en ook hoe weer beweging te krijgen in vastlopende situaties rond probleemgedrag. De uitkomsten van het actieonderzoek zijn beschreven in het boek ‘Bewegen bij probleemgedrag’ van Vanessa Olivier-Pijpers en Wouter Landman.

CCE coördinatoren Esmeralda Koolen en Marly Janssen-Jacobs maken gebruik van deze kennis in hun dagelijkse praktijk van CCE consultaties en Meerzorg-ontwikkeltrajecten. Ze zijn stellig over de meerwaarde van de arts VG, bij het in beweging krijgen van vastlopende situaties. Als één van de betrokkenen bij de bewoner met probleemgedrag, heeft de arts VG volgens hen een stevige invloed op de organisatiedynamieken die een rol spelen bij het vastlopen van situaties.

Organisatiedynamieken herkennen in de dagelijkse CCE praktijk

Maar in welk licht moeten we de invloed van de arts VG dan bezien? Die vraag beantwoorden Esmeralda en Marly aan de hand van een aantal organisatiedynamieken (zie kader aan het einde van deze publicatie). Daaruit blijkt hoe de arts VG soms mede veroorzaker kan zijn van het vastlopen van een situatie rond probleemgedrag, maar ook hoe de arts VG de sleutel in handen kan hebben om deze juist weer los te wrikken. ‘Ervaring in het werken in het multidisciplinaire team, naast de gedragskundige is de arts VG eigen’, zo zegt Marly. ‘Samen puzzelen in de bredere context is hen toevertrouwd. Hiermee zijn ze een voorbeeld voor andere leden van het multidisciplinaire team om als gelijken te kijken naar wat maakt dat er sprake is van probleemgedrag, en hoe er weer meer perspectief voor de bewoners gecreëerd kan worden.’

Waarheidsdynamiek

Esmeralda vult aan met een voorbeeld aan de hand van de waarheidsdynamiek. ‘In de praktijk zien we dat er soms sprake is van vastlopen in de waarheidsdynamiek. Dan is het samenwerken in het multidisciplinaire team niet gemakkelijk. Dit komt misschien doordat een gedragskundige bijvoorbeeld informatie mist, ik noem het niet op de hoogte zijn van het soort en hoeveelheden medicatie of eventuele aanpassingen hierin. Er mist dan een belangrijk puzzelstukje in de beeldvorming van de bewoner. Als een gedragskundige haar beleid niet aanpast aan de situatie en begeleiders niet correct adviseert is er kans op het ontstaan van problemen.’

Attributiedynamiek

‘Maar ook met de attributiedynamiek zien we hoe zaken vast kunnen lopen en weer in beweging komen’, zo vervolgt zij: ‘Ik zie in de praktijk dat artsen VG inzetten op verbinding en zo verder kijken dan alleen het medische deel. Ze maken afwegingen als: wat doet mijn medische beleid al dan niet met probleemgedrag en hoe kunnen we daar wel of niet op interveniëren? In plaats van de bewoner als probleemgeval te ervaren, wordt er gekeken naar het eigen handelen. Dat is vanuit de bredere context kijken en helpt bij het bewegen in de attributiedynamiek.’

‘Ik hoor wel eens van begeleiders dat de betrokken arts VG vindt dat de medicatie afgebouwd moet worden, zonder dat daar veel overleg over is geweest. Als reactie daarop zeggen begeleiders dan: ‘Maar dat kan toch niet zomaar?’. Op zo’n moment worden er allerlei risico's en bezwaren genoemd. Bijvoorbeeld dat de bewoner vast weer gaat manipuleren of begeleiders uit zal dagen. Kortom: het ligt niet aan ons als begeleiders, maar aan de cliënt. Dan wordt in de onderlinge discussie die ontstaat, het probleemgedrag een cliëntkenmerk; met een grote kans op vastlopen in de attributiedynamiek. Een advies van de arts VG dat zonder overleg of toelichting gegeven wordt, kan dus bij begeleiders losmaken of versterken dat ze de bewoner zelf als probleem zien.

Een organisatiedynamiek komt nooit alleen

‘Vaak zien we overigens dat meerdere organisatie- dynamieken een rol spelen bij dit soort discussies’, vult Marly aan. ‘Bepalend daarvoor kan het element ‘vorming’ zijn: wie heeft welke taak en verantwoordelijkheid? We refereerden al aan beslissingen over medicatie, maar denk ook aan de vraag of vrijheidsbeperkende maatregelen aan de orde zijn. Welke beslissingen neemt de arts VG en waarover beslissen begeleiders? En belangrijker... hoe maken we gezamenlijk afwegingen? En laten we de verwanten niet vergeten. Ook zij hebben vaak vastomlijnde meningen over deze kwesties.’

‘Dan speelt mogelijk ook het thema ‘invloed’ een rol en hoe de communicatie is tussen arts VG en verwanten. Ook de rol die een gedragskundige of persoonlijk begeleider daarin oppakt is van belang. We zien in de praktijk regelmatig dat de betrokken arts VG niet bij alle overleggen aanwezig kan zijn, terwijl aanwezigheid juist beweging zou kunnen creëren in de vormings- en invloedorganisatiedynamieken. We zien de meerwaarde van deelname van een arts VG aan evaluatiegesprekken van consultaties en aan betrokkenheid bij Meerzorg-ontwikkeltrajecten.’

Onderschatte situatiekenmerken

Overgenomen zorg

De organisatie heeft de zorg voor de cliënt (deels) overgenomen van verwanten, waardoor een driehoeksrelatie cliënt-verwant-professional ontstaat. Dat kan natuurlijk goed gaan, maar de betrokkenen kunnen ook strubbelingen krijgen over invloed op de zorg.

Kwetsbare situatie

Iemand met een verstandelijke beperking is bovengemiddeld kwetsbaar, probleemgedrag versterkt die kwetsbaarheid. Hij heeft dan nog intensievere ondersteuning nodig en is nog afhankelijker van anderen voor hulp bij bijvoorbeeld ontwijken van onnodige spanning en stress.

Onkenbaar probleemgedrag

De cliënt is niet volledig te doorgronden, de betrokkenen kunnen geen eenduidige oorzaak van probleemgedrag achterhalen. Ze zullen de oorzaken nooit volledig en definitief kennen.

Relationele druk(te)

Er zijn veel mensen betrokken bij de zorg voor de cliënt, met voor onderlinge relaties en dynamiek. Bij probleemgedrag staan die relaties per definitie onder druk en raken ze gemakkelijk uit evenwicht.

Inherente onzekerheid

Bij probleemgedrag is er altijd een zekere mate van dreiging, een gevoel dat het zomaar kán misgaan. Bij begeleiders kan dat leiden tot handelingsverlegenheid. Er ontstaat dan een situatie van continue onzekerheid en twijfels in de werkcontext: gaat het mis? Moet ik nu ingrijpen of juist niet? Doe ik iets dat probleemgedrag kan veroorzaken?

Iedereen die in de zorgpraktijk te maken heeft met cliënten met probleemgedrag zal bovenstaande kenmerken in grote mate herkennen. Maar vaak onderschatten betrokkenen de consequenties van situatiekenmerken voor de omgang met probleemgedrag, ze zijn er niet voldoende alert op. Dat heeft invloed op de dynamiek waarin zij met elkaar terechtkomen: vastlopen in de probleemsituatie ligt op de loer.

Samen optrekken in het multidisciplinaire team

In een gezamenlijk consultatietraject van Esmeralda en Marly zagen ze dat de kwaliteit van leven voor de cliënt met kleine stapjes vooruitging. Een van de bepalende factoren daarvoor was de samenwerking binnen het multidisciplinaire team. Marly: ‘Bij de start van de consultatie konden we het medische stuk, waar veel vragen over waren, onvoldoende bespreken, simpelweg omdat er geen medici in dienst waren bij de zorgorganisatie. Geen arts VG, psychiater of verpleegkundig specialist. Met de begeleiders, teamleider en gedragskundige zijn we toen eerst aan de slag gegaan met de erkennings- en waarheidsdynamiek.’

‘Ze kregen ruimte voor hun emoties, twijfels en inbreng van eigen kennis. We maakten samen duidelijk dat een cliënt niet alleen het medische dossier is, of alleen het sociale dossier, maar dat het altijd een geheel is. Zo gauw dit op ieders netvlies staat, is ook duidelijk dat iedereen, van gedragskundige tot medicus, en van logopedist tot fysiotherapeut, meegenomen moet worden. Dat iedereen op de hoogte moet zijn van wat de ander doet. Dat betekent dus bijvoorbeeld dat je één dossier moet hebben, niet allemaal losse dossiers. Dan hebben we het dus impliciet over de waarheids- en vormingsdynamiek. Ook als je als arts VG niet in dienst bent van de organisatie waar de cliënt woont, is het goed om na te denken over hoe samen te werken en een gezamenlijk dossier te vormen.’

Onvrijwillige zorg is altijd een pittig vraagstuk

Marly en Esmeralda zijn overigens de eersten om aan te geven dat de positie van de arts VG niet eenvoudig is. Neem bijvoorbeeld hun rol binnen onvrijwillige zorg. Een arts VG moet een indicatie geven, knopen doorhakken. Er wordt veel van hen gevraagd, terwijl ze niet altijd de tijd en ruimte hebben om intensief met andere professionals op te trekken en gezamenlijk vragen op te pakken, als: Wat maakt dat onvrijwillige zorg nodig is? Welke interventies hebben we wel of niet al met elkaar gedaan? In die onderzoeksfase zijn ze niet altijd betrokken geweest, blijkt in de CCE praktijken. Maar als iets op scherp komt te staan of gaat schuren, moeten ze vaak wel positie innemen. Dat is een pittige rol om te vervullen. Esmeralda licht toe:

‘Denk, in geval van zelfverwonding aan beperkende middelen zoals spalken, die ervoor zorgen dat wonden kunnen genezen. Daar moet de betrokken arts VG een indicatie voor geven. De arts VG zal zich echter misschien afvragen of er geen andere interventies mogelijk zijn. Het team, dat zich eigenlijk al met de rug tegen de muur voelt staan denkt: ‘Ja, dat hebben we al geprobeerd. Spalken of extra medicatie zijn echt nodig om de situatie te kantelen.’ Een arts VG wil echter de richtlijnen volgen bij dit beeld. Een gedragsinterventie is voor de arts VG dan voorliggend aan spalken of medicatie.

Op zo’n moment wreekt zich het niet samen optrekken in het voorstuk. Team en arts VG kunnen dan tegen over elkaar komen te staan. Zo kun je vastlopen in verschillende organisatiedynamieken. Maar het meest zichtbaar is wel dat artsen VG het risico lopen om in de waarheidsdynamiek gedwongen worden. Een arts VG moet met hét antwoord op het probleem komen.’

Weerbarstige praktijk van de arts VG: wel willen maar geen ruimte hebben

In de praktijk zie je dat de verbinding tussen begeleiders onderling en gedragskundigen nadrukkelijker aanwezig is dan die tussen arts VG en begeleiders. Dat doet iets in de vormingsdynamiek. Een gedragskundige staat dichter bij het team dan een arts VG. De medische component wordt soms als een aparte, ietwat losstaande component ervaren. Artsen VG zijn zich echter zeer bewust van de effecten van mogelijke somatische verklaringen voor gedrag, in positieve of negatieve zin. Dat is belangrijk voor het in beweging krijgen van de situatie als de waarheidsdynamiek opspeelt. Helaas worden artsen VG echter niet altijd optimaal gefaciliteerd om intensief contact te onderhouden met de andere betrokkenen rond een cliënt. Dan ontstaat het risico op vastlopen in de afhankelijkheidsdynamiek.

Esmeralda: ‘Als ik kijk naar onze consultaties is het erbij krijgen van een arts VG, zeker voor de duur van een heel gesprek, bijna niet te doen. Dus als je dan met elkaar rustig wil analyseren wat de invloed van de medische component op het gedrag van de cliënt en daarmee op de hele dynamiek tussen cliënt, familie, begeleiders is, dan wordt dat lastig. Daar is echt wel winst te behalen.’

Marly ziet de mogelijkheden voor winst ook, zeker in de afhankelijkheidsdynamiek: ‘We hebben artsen VG in opleiding die we kunnen betrekken bij vraagstukken rond CCE-consultaties. Zij pakken het echt zo goed aan: nemen de tijd en de ruimte om een compleet beeld te schetsen en ook het pedagogische stuk goed mee te nemen. Hoe jammer dat dit in de praktijk regelmatig minder goed lijkt te lukken. Dat ligt denk ik vooral aan de positie van de arts VG binnen de organisatie, maar ook aan de visie van de organisatie en aan het antwoord op de vraag hoeveel tijd en ruimte een arts VG überhaupt heeft? Het is echter nooit een kwestie van niet willen.’

Richtinggevende zorgframes

Wat zorgprofessionals doen, zeggen en laten in hun omgang met probleemgedrag staat niet op zichzelf, het houdt altijd verband met de bredere context waarin ze hun werk doen. Met die ‘bredere context’ bedoelen we in dit geval de context die het niveau van de specifieke organisatie overstijgt, het macroniveau: de samenleving, zorgsector en beleid vanuit de koepelorganisatie. Indirect heeft dit macroniveau invloed op hoe betrokken zorgprofessionals naar probleemgedrag kijken en hoe zij daarmee omgaan. De bredere context reikt als het ware betekenissen aan die je gebruikt in situaties van probleemgedrag en die van invloed zijn op de organisatiedynamiek. Het geeft richting, inhoud en vorm aan wat je prioriteit geeft in denken en handelen.

Het is niet mogelijk om ál die invloeden uit de bredere context systematisch te identificeren, maar we kunnen ze wel veronderstellen en beredeneren. Via die methode kwamen we tot drie richtinggevende zorgframes, drie manieren van kijken in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en probleemgedrag:

Wetenschapsframe

Je diagnosticeert probleemgedrag en probeert het te verminderen op basis van wetenschappelijke classificatiesystemen en methoden. Je zoekt naar labels voor een diagnose en naar behandelingen die bewezen effectief zijn.

Normaliteitsframe

Streven naar ontwikkeling en zelfredzaamheid van cliënten staat centraal. Je beschouwt hen als normale burgers en legt veel nadruk op kwaliteit van bestaan.

Marktframe

De cliënt krijgt de positie van een klant die producten afneemt van zorgaanbieders, die bij voorkeur bestuurd worden als bedrijven. Net als in bedrijven zijn belangrijke speerpunten meetbare output, efficiëntie, beheersbaarheid, transparantie en kwaliteit.

Ervaringen uit de CCE praktijk

De verschillende ervaringen die Esmeralda en Marly de afgelopen jaren op hebben gedaan, zijn ook te gebruiken door artsen VG. Marly vertelt over hoe zij de organisatiedynamieken als kapstok ziet. ‘Ik spar over de dynamieken met de CCE consulent ter voorbereiding. We spreken over wie welke taken en verantwoordelijkheden heeft, maar benoemen daarbij niet altijd dat we bezig zijn met de vormingsdynamiek. De dynamieken zijn vaak vooral een kapstok om mogelijke interventies door te nemen en aan op te kunnen hangen.’

Esmeralda ziet ook voordelen aan het wel expliciet gebruiken van de termen uit het model. ‘Soms laat ik bewust de term waarheid vallen. Gaan we nu een nieuwe waarheid toevoegen? Wiens waarheid is dit dan? Mogen de diverse waarheden ook naast elkaar bestaan? Het woord erkenning valt vaak ook wel. Of de vraag: zijn we één team? Maar ook voor mij zit de echte waarde van het model meer in de onderliggende lagen en vragen, dan in de terminologie. Het model heeft ons een gemeenschappelijke taal gegeven rond de zorg voor de bewoner en de complexe context waarbinnen hij of zijn leeft.’

Samenvattend zegt Marly: ‘Het model helpt iedereen bij het verhelderen van zaken die van belang zijn in een vastlopende situatie en bij het grip krijgen erop. Voor de arts VG is het mogelijk om gerichter interventies uit te zetten en adviezen te geven aan anderen binnen het multidisciplinaire team. Ook biedt het model een kader om te kijken naar de bredere context rondom een bewoner, naast het kijken vanuit het bio-psychosociaal model.’ ‘Ten slotte’, zo vervolgt Marly: ‘is het belangrijk om te erkennen dat het werk van een arts VG grenzen kent. Je hebt als arts VG een bepaalde rol en positie binnen de organisatie en binnen het multidisciplinaire team. Mogelijk helpt inzicht in de organisatiedynamieken om te kijken waar nog meer mogelijkheden liggen in de samenwerking met anderen en die grenzen wat minder strak te zien.’

Organisatiedynamieken

Organisatiedynamieken, situatiekenmerken en zorgframes zien we als drie kernconcepten die je kunnen helpen inzicht te krijgen in de rol van de organisatiecontext bij vastlopen én bewegen bij probleemgedrag. De concepten hangen immers met elkaar samen: de onderschatte situatiekenmerken en richtinggevende zorgframes roepen de organisatiedynamieken op, vaak vanwege spanning tussen de situatiekenmerken enerzijds en de zorgframes anderzijds. Als je weet waar de knelpunten zitten in die onderlinge samenhang, waar het vastloopt, weet je ook beter hoe je daar weer beweging in kunt krijgen.

Attributiedynamiek: van wie is het probleemgedrag?

Zie je het als een cliëntkenmerk, oftewel een individueel probleem van die persoon? Of kijk je naar de problematische interactie tussen de cliënt en zijn omgeving (de context)?

Waarheidsdynamiek: wie heeft gelijk over wat er aan de hand is en wat er moet gebeuren?

Proberen betrokkenen elkaar daarin te vinden of elkaar ieder hun eigen waarheid op te leggen?

Schulddynamiek: aan wie ligt het dat een cliënt probleemgedrag vertoont?

Wijzen betrokkenen elkaar aan als schuldige of juist niet?

Invloeddynamiek: wie bepaalt wat?

Welke keuzes liggen bijvoorbeeld bij de gedragskundigen en begeleiders, en welke bij familieleden? En werken zij daarin goed samen?

Erkenningsdynamiek: wie ziet mij?

Voelen begeleiders zich gezien en erkend? Hebben ze het gevoel dat hun leidinggevende begrip heeft voor de emoties die het omgaan met probleemgedrag kan losmaken?

Vormingsdynamiek: zijn we een collectief?

Hebben betrokkenen het gevoel dat ze écht samen werken aan een betere situatie? Is er een goed werksysteem? Of wisselen begeleiders en gedragskundigen rondom de cliënt zo vaak dat er geen kans is om dat werksysteem goed te ontwikkelen?

Afhankelijkheidsdynamiek: wie organiseert de randvoorwaarden?

Verwachten mensen van elkaar dat ‘de ander’ de randvoorwaarden regelt of zoeken ze manieren om dit zelf te beïnvloeden? Denk aan keuzes over waar een cliënt gaat wonen of over elementen in de fysieke context, zoals de omgeving van de woning, de inrichting van het gebouw en de kamer, kleuren, geuren, temperatuur, licht.

Tekst geschreven door Vanessa Olivier-Pijpers.

Dit artikel verscheen in het themanummer van het TAVG in september 2022 (jaargang 40 - nr. 3).